Déclaration de surdose

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Le DISPENSAIRE contribue à réduire les délais d’organisation lors de surdoses

La fiche déclarative de surdoses vise à fournir un cadre pratique et anonyme pour la gestion des surdoses de drogues dans la région des Laurentides. Elle permet ainsi de rationaliser la réponse des autorités de santé publique tout en garantissant la confidentialité des informations fournies. Cet outil favorise une prise en charge rapide et coordonnée, tout en offrant un moyen de suivi et de prévention des risques, sans compromettre l’anonymat des personnes concernées. Ce formulaire de déclaration de surdoses est disponible en ligne ou sur place.

Fiche déclarative de surdoses

Complétez un des deux formulaires disponibles

Confidentielle lorsque complétée

Version 1 : Formulaire PDF éditable

Remplir la fiche, avec les informations que l’on a recueillies;
À la question « Mode de consommation »
inscrivez dans la case un des choix suivants :
-Nasale;
-Injection;
-Fumé;
-Ingestion;
-Inhalation;
-Incéré/absorbé.
Sauvegardez et faites parvenir au CISSSL par :
Courriel : maladies.infectieuses.cissslau@ssss.gouv.qc.ca
ou par
Fax : 450 569‑6305.

Télécharger le formulaire

Version 2 : Formulaire électronique en ligne

Remplir la fiche, avec les informations que l’on a recueillies;
Appuyez sur « Envoyer » à la fin du formulaire, afin de nous faire parvenir votre déclaration.

Accéder au formulaire

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